Anna Sutton, kocasının işe dayalı sağlık planından, kızının çocuk artritini tedavi etmek için kullanılan pahalı bir ilaç olan Humira’nın artık “gerekli olmayan faydalar” olarak kabul edilen uzun bir ilaç listesinde olduğunu belirten bir mektup aldığında şok oldu.
Temmuz 2021 tarihli mektupta, ailenin ya SaveOnSP adlı bir şirket tarafından denetlenen yeni bir çabaya katılıp ilacı ücretsiz olarak alabileceği ya da 1.000 doları aşabilecek aylık bir katkı payı ödeyebileceği yazıyordu.
Woodinville, Washington’dan Sutton, “Bize gerçekten başka seçenek bırakmadı,” dedi. “Jüvenil artrit için FDA onaylı her ilacın” temel olmayan faydalar listesinde olduğunu ekledi.
Sutton, farkında olmadan işverenlerin artrit, sedef hastalığı, kanser ve hemofili gibi durumları tedavi etmek için reçete edilen ilaçların yüksek maliyetiyle başa çıkmak için kullandıkları bir stratejinin parçası haline geldi.
Bu işverenler, daha önce eleştirdikleri programlardan sağlanan dolarlardan yararlanıyorlar: bazı yardım yöneticilerinin şikayet ettiği, ilaç üreticileri tarafından kurulan hasta mali yardım girişimleri, hastaları daha ucuz seçenekler mevcutken pahalı markalı ilaçlarda kalmaya teşvik ediyor.
Ancak şimdi, işverenler veya özellikle bu tür çabaları denetlemek için tuttukları satıcılar ve sigortacılar, kendi maliyetlerini karşılamak için bu parayı arıyorlar. Uyuşturucu üreticileri, paranın öncelikle hastalara yönelik olduğunu söyleyerek itiraz ediyor. Ancak SaveOnSP gibi bazı fayda komisyoncuları ve şirketler, işverenlerin sigorta harcamalarını kısmaya yardımcı olabileceklerini söylüyorlar – ki bu, bir işverenin işçilere teminat sunup sunmaması arasındaki fark olabilir.
Bu, ilaç endüstrisi ile sigortacılar arasında hastalara artan maliyetlerden hangi grubun daha fazla sorumlu olduğu konusunda uzun süredir devam eden bir anlaşmazlığın son dönüşü. Ve hastalar yine ortada kalıyor.
Hasta savunucuları, “gerekli olmayan” teriminin hastaları strese soktuğunu söylüyor, ancak bu, ilaçların – yüksek fiyatları veya yapılış biçimleri nedeniyle genellikle “özel” ilaçlar olarak adlandırılan – gereksiz olduğu anlamına gelmiyor.
Kâr amacı gütmeyen bir savunuculuk grubu olan AIDS Enstitüsü’nün yönetici müdür yardımcısı Rachel Klein, bazı savunucuların yeni stratejilerin “pahalı sağlık hizmetleri ihtiyacı olanları ayıklamanın bir yolu” olabileceğinden korktuğunu söyledi. Klein, uyuşturucuya güvenen işçilerin sigortacıları veya işleri değiştirmek için baskı hissedebileceğini söyledi.
Yeni stratejinin iki versiyonu oyunda. Her ikisi de esas olarak, stratejiyi uygulamak için Express Scripts/Cigna gibi işverenlerin eczane sosyal yardım yöneticileriyle birlikte çalışan SaveOnSP gibi satıcıları işe alan kendi sigortalı işverenler tarafından kullanılır. Bazıları doğrudan işverenlerle çalışan SHARx ve Payer Matrix gibi daha küçük satıcılar da vardır.
Bir yaklaşımda, sigortacılar veya işverenler ilaçları karşılamaya devam ediyor, ancak “gerekli olmayan” olarak tanımlıyor, bu da sağlık planlarının, Uygun Fiyatlı Bakım Yasası tarafından hastaların ilaçlar için cepten ne kadar ödeyebileceği konusunda belirlenen yıllık limitleri atlamasına izin veriyor. . İşveren veya kiralık satıcı daha sonra işçiden istenen ek ödemeyi genellikle keskin bir şekilde artırır, ancak hasta yeni çabaya katılırsa bu ek ödemeyi önemli ölçüde azaltmayı veya ortadan kaldırmayı teklif eder. İlaç üreticisi Johnson & Johnson tarafından Mayıs ayında SaveOnSP’ye karşı açılan bir davaya göre, ilaç üreticisi mali yardım programlarına kaydolmayı kabul eden işçiler ve çabayı izleyen satıcı, ilaç üreticisinin yıllık olarak sağladığı maksimum miktarı yakalamayı hedefliyor. Elma, New York merkezli.
İşveren yine de ilacın maliyetinin bir kısmını karşılamalıdır, ancak bu miktar, erişilen ortak ödeme yardımı miktarı kadar azaltılır. Bu yardım büyük ölçüde değişebilir ve bazı ilaçlar için yılda 20.000 $’a kadar çıkabilir.
Diğer yaklaşımda, işverenler ilaçları gerekli olmayan olarak adlandırmakla uğraşmazlar; sadece belirli ilaçlar veya ilaç sınıfları için kapsamı düşürürler. Ardından, dış satıcı, sigortasız hastalara yönelik yardım programları aracılığıyla hastaların ilaç üreticilerinden ücretsiz ilaç başvurusunda bulunmak için gereken finansal ve diğer bilgileri sağlamasına yardımcı olur.
Federal olarak finanse edilen bir hemofili tedavi merkezi olan Illinois, Peoria’daki Kanama ve Pıhtılaşma Bozuklukları Enstitüsü’nün baş işletme sorumlusu ve finans müdürü Becky Burns, “Bu noktada bunu her eyalette görüyoruz” dedi.
Stratejiler çoğunlukla, sağlık yardımlarının tasarlanmasında işverenlere geniş esneklik sağlayan federal yasalar tarafından yönetilen, kendi kendini sigortalayan işveren sağlık planlarında kullanılmaktadır.
Yine de bazı hasta savunucuları, bu programların, başvurular işleme alınırken hastaların ilaçlara erişiminde gecikmelere ve bazen tüketiciler için beklenmedik faturalara yol açabileceğini söylüyor.
Ulusal Hemofili Vakfı ödeme ilişkileri başkan yardımcısı Kollet Koulianos, “Yardımlarını en üst düzeye çıkardıktan sonra faturalandırılan hastalarımız var” dedi. İşin içine girdikten sonra, satıcılar genellikle faturaların yanlışlıkla gönderildiğini iddia ediyor, dedi.
Tennessee, Knoxville’de bir yardım danışmanı olan Drew Mann, işgücünün yalnızca yaklaşık %2’sinin doz başına binlerce dolara mal olabilen ilaçlara ihtiyaç duymasına rağmen, kendi kendini sigortalayan işverenler için ağır bir mali yükümlülüğe yol açabileceğini söyledi. bu programların varyasyonlarını kullanan işverenleri içerir.
İşveren sağlık planları bu tür bir yardımdan yararlanmadan önce, hastalar genellikle bu programlara kendi başlarına kaydoldular ve ilaç maliyetinden kendilerine düşen payı karşılayan kuponlar aldılar. Bu durumda, ilaç üreticileri genellikle yeni işveren programları kapsamında ödediklerinden daha azını ödüyorlardı çünkü bir hastanın cepten yaptığı harcamalar daha düşük tutarlarla sınırlanıyordu.
Yeni programları sunan firmaların komisyoncuları ve CEO’ları, çoğu durumda hastaların ilaçlarını ceplerinden çok az maliyetle veya hiç ödemeden almaya devam ettiğini söylüyor.
Mann, işçilerin gelirlerinin çok yüksek olması nedeniyle veya başka bir nedenle hayır kurumuna hak kazanamaması durumunda, işverenin bir istisna yapıp tazminatı ödeyebileceğini veya alternatif bir çözüm arayabileceğini söyledi. Hasta grupları, bazı özel ilaçların alternatifi olmayabileceğini kaydetti.
Bu uygulamanın uzun vadede nasıl sonuçlanacağı belirsizliğini koruyor. İlaç üreticileri kısmen, sigortalı olanlar da dahil olmak üzere birçok hastanın ürünlerini karşılayamayacağını bildikleri için hem katkı payı yardımı hem de hayır kurumu bakımı sunuyorlar. Programlar aynı zamanda iyi halkla ilişkiler ve vergi indirimidir. Ancak bazı işverenlerin kendilerinin veya sigortacılarının programlardan toplayabilecekleri miktarı en üst düzeye çıkarmaya yönelik yeni vurgusu, bazı ilaç üreticilerinin yeni stratejilere itiraz etmesine ve hatta programlarını yeniden gözden geçirmesine neden olabilir.
“Müşterimiz, çoğu üretici gibi, sağlık sigortacılarına müzakerelerinin bir parçası olarak milyarlarca dolarlık indirim ve indirim sağlasa da, sigortacılar da bu ek fon havuzunu istiyor, bu da ek ödemeyi karşılayamayan insanlara yardım etmeyi amaçlıyor.” dedi J&J’i temsil eden bir avukat olan Harry Sandick.
J&J’nin New Jersey’deki ABD Bölge Mahkemesinde açtığı dava, hastaların ilaçları “gerekli olmadığı” görüldükten ve bu nedenle “artık ACA’nın yıllık cepten ödeme maksimum miktarına tabi olmadıklarından” ortak ödeme yardım programlarına katılmaya “zorlandığını” iddia ediyor. ”
Davaya göre, hastalar kaydolduktan sonra, ilaç üreticisinden gelen para sigortacıya veya işveren planına gidiyor ve SaveOnSP’nin %25’i elinde kalıyor. J&J’nin bu çabalara 100 milyon dolar kaybettiğini iddia ediyor.
Bu paranın hiçbiri, hastaların muafiyetleri veya yıl boyunca cepten maksimumları için sayılmaz.
Katkı payı yardım programı çabalarına ilişkin davaya ek olarak, yeni işveren stratejilerine başka tepkiler de geldi. Ayrı bir kuruluş olan Johnson & Johnson Hasta Yardım Vakfı, doktorlara Ekim ayında yazdığı bir mektupta, bu tür “alternatif finansman programlarının” yükselişini gerekçe göstererek Ocak ayından itibaren sigortası olan hastalara artık ücretsiz ilaç vermeyeceğini söyledi.
Yine de J&J sözcüsü LD Platt, ilaç üreticisinin yine Ocak ayında vakfın kararından etkilenmemeleri için “yetersiz sigortalı” olabilecek hastalara başka yardımlar sağlamayı planladığını söyledi.
SaveOnSP yaptığı açıklamada, işverenlerin ilaç şirketlerinin “çalışanlarının bu ilaçlara devam eden ihtiyaçlarını ilaç fiyatlarını artırmaya devam etmek için bir bahane olarak kullanmasına” karşı çıktıklarını ve firmanın sadece “bu işverenlere artanlara karşı nasıl mücadele edecekleri konusunda tavsiyelerde bulunduğunu” söyledi. çalışanlara ihtiyaç duydukları ilaçları çalışanlara hiçbir ücret ödemeden alıyor.
Bir mahkeme dosyasında SaveOnSP, sigorta şirketlerinin ve işverenlerin programlardan alabileceklerini en üst düzeye çıkarma çabalarından hoşlanmadıkları takdirde ilaç üreticilerinin başka bir seçeneğinin olduğunu söyledi: mevcut yardım miktarını azaltmak. Dosyalama, J&J’nin, yakın zamanda sedef ilaçları Stelara ve Tremfya için tahsis edilen katkı payı miktarını katılımcı başına yıllık 20.000 $’dan 6.000 $’a düşürdüğünde tam da bunu yaptığını söyledi. Dosyalama, SaveOnSP katılımcılarının bu ilaçlar için yine de herhangi bir katkı payına sahip olmayacağını belirtti.
Sutton’ın ailesi, kocasının işe dayalı sigorta planı aracılığıyla sunulan programa katıldı ve SaveOnSP’nin kayıtlarını ve ilaç üreticisinin ödemelerini izlemesini kabul etti.
Şimdiye kadar 15 yaşındaki kızı Humira’yı almaya devam etti ve kendisine bir ek ödeme fatura edilmedi.
Buna rağmen, “tüm süreç bana biraz sümüksü görünüyor” dedi. “Hastalar, ilaç endüstrisi ile sigorta endüstrisi arasında ortada kalmış, her biri diğerinden mümkün olduğunca çok para almaya çalışıyor.”